围绕医保惠民

　　在提升待遇上做“加法”

　　严格落实医保政策待遇，不断增强公平性、统一性和规范性。一是推进基本医保应保尽保。落实全民参保计划，重点做好困难群体、转业军人、新增或流动人口的参保扩面和登记服务工作。2019年，全市城镇职工参保18.96万人、城乡居民参保54.4万人，基本医保参保率保持在98%以上。二是稳步提高待遇保障水平。严格落实医保待遇清单，城镇职工和城乡居民住院医疗费用，政策范围内基金支付比例稳定在85%和70%左右。城乡居民医保筹资标准逐年提高，2019年人均筹资达到820元，其中财政补助标准提高到550元，大病保险最低报销比例从50%提高到60%。三是推进医疗保障精准扶贫。积极落实医保扶贫三年行动计划，建立贫困人群城乡居民基本医保、大病保险、医疗救助、商业保险四重保障制度，对低收入人群、低保患者实行“先救治、后付费”政策，减轻垫资压力。困难人员参加城乡居民医保的个人缴费部分，市财政按高档标准给予全额资助，全年资助参保总额885.3万元。困难人员的大病保险起付线比普通参保人员降低50%、各报销段报销比例提高5个百分点，不设最高限额。特困对象、计生特困对象和孤儿的救助比例从85%提高到100%，低保对象、困难重度残疾人和严重精神病患者的救助比例从70%提高到75%，救助封顶线从每人每年9万元提高到12万元。2019年单次最高医疗救助近6万元，政策范围内报销比例达85.2%，全年投入医疗救助费用1660万元。向全市282户最困难家庭的870名家庭成员，每人提供一份商业保险，全年免除624名血透患者个人承担的费用。

　　维护基金安全

　　在打击骗保上做“除法”

　　坚持按照堵漏洞、强监管、重惩处、严震慑的要求，打击欺诈骗保零容忍，绝不让医保基金变为“唐僧肉”。一是强宣传。开展“医保基金监管年”、“打击欺诈骗保 维护基金安全”集中宣传月活动，组织开展“医保监管员”培训，召开医疗服务价格政策提醒会、医保基金监管情况通报会、专项治理百日活动推进会，印发《欺诈骗保典型案例》《基金监管使用手册》，广泛、多渠道的开展宣传。二是强规范。出台《欺诈骗取医保基金行为举报奖励办法》《医保基金日常监管暂行办法》《医保基金社会监督员管理办法》《“三高一低”医疗费用复审制度》等一系列规范性文件，从制度设计上形成“闭环管理”。在舆论宣传和从严督查的态势下，送桥镇一参保人员主动退还不该报销的1.5万元医保基金。三是强监管。成立由分管副市长任组长，医保部门负责人任副组长，市卫健、公安、审计、市监等11个部门分管负责人为成员的医保基金监管委员会，建立联席会议制度，明确各联席单位职责分工，联合开展打击欺诈骗保专项治理百日行动，相关经验做法被江苏医保工作简报刊发。与全市“两定机构”签订医保监管协议，开展“日常”巡查、“飞行”检查、“夜间”突查，随机调取病案2094份，下发督查和整改通知书164份，暂停4家药店3个月医保服务协议，取消4家药店的定点资格，约谈“两定机构”负责人10名，规范公立医院10类收费问题、扣除不合理医疗费用73.87万元。强化对内部机构的稽查，对手工报销单据“三高一低”进行随机抽查。

　　推进重点改革

　　在减负降费上做“减法”

　　坚持系统性思维，全面落实医保重点领域改革，努力为参保群众提供更合理的优质服务。一是推进落实“两险”大市统筹。做好基本医疗保险和生育保险扬州市级统筹，全面梳理我市医保政策、待遇标准与扬州现行政策的差异，并结合我市实际，提出合理化意见建议。认真开展风险排查，制定化解措施，防范社会矛盾，确保2020年1月1日起实施“六统一”（基本政策、待遇标准、基金管理、经办管理、定点管理、信息系统）的扬州市级统筹。二是深化医保支付方式改革。制定《医保基金总额控制实施办法》，在全市医疗机构推行总额预算管理，增强医疗机构主动控费意识，遏制医疗费用不合理增长。制定《定点护理院医保结算管理办法》，实行按床日付费改革，严格医养区分、把控准入标准。进一步规范经办服务，取消住院期间院外拿药报销、住院前一周检查费用纳入医保报销等不合理做法。三是推进“4+7”药品招采扩围落地。按照国家“4+7”药品招采改革的安排部署，细化实施方案，抓好贯彻落实。组织全市定点医药机构参与省、扬州联盟采购，2020年采购首批中选的25个品种药品，综合费用降幅达76.06%，节省费用1900多万元，降低了参保群众就医负担。建立全市医疗机构医疗费用月报制度，对门诊住院人次比、药占比、耗材占比、检查占比等主要指标实施监测预警。四是全力保障新冠肺炎疫情防控。贯彻落实国家、省市统一部署要求，确保新冠肺炎患者不因费用影响就医，确保定点收治的医疗机构不因支付政策影响救治，确保参保人员不因疫情中断医保服务。落实阶段性减征企业单位医保缴费政策，对单位缴费部分实行5个月减半征收，预计减征职工基本医保5000万元。

　　提升综合效能

　　在便民服务上做“乘法”

　　牢固树立以人为本的工作理念，努力为群众提供优质、高效、便捷的医保公共服务。一是优化服务措施。更新医保经办大厅硬件设施，划定一米线、添置叫号机和监控装置，规范群众排队办事和经办服务秩序。新冠肺炎疫情防控期间，推行“电话办”“网上办”“掌上办”“邮寄办”等非接触式办理方式。简化异地就医备案程序，开通网络备案渠道，取消指定医疗机构的规定，实现跨省异地就医定点医院全覆盖，与上海成功联网异地就医门诊费用直接结算。全年办理异地就医备案1.03万人次。二是提高服务效率。医保报销结算周期从3-4个月缩短至近20个工作日。全年医保中心实际结算3.38万人次，异地联网结算2.41万人次，外伤外调5868人次，特药报销1868人次。缩短门特受理审核时间，从每季度一次缩短为每两个月集中审核一次。全年受理门特申请5397人。三是提升服务素质。认真组织开展“不忘初心、牢记使命”主题教育，会同市纪委、卫健委对漠视侵害群众利益的高值医用耗材采购问题进行专项整治。建立健全党群组织架构，积极开展党员日常教育和群团活动，组织党员干部下沉城南新区参与疫情防控。强化能力作风建设，开办9期“医保讲堂”，系统学习法律法规和业务知识。加强行风建设，开展“破除中梗阻、治理微腐败”专项行动。编印24个内部管理制度汇编，依靠制度规范权力运行。落实党风廉政建设主体责任，签订党风廉政建设承诺书，筑牢廉洁从政防火墙。